阑尾残端瘘患者的护理体会

阑尾残端瘘是腹部手术后的一种严重并发症,此类病人往往合并有肠道慢性炎症(溃疡性结肠炎及CrohnDisease),治疗和护理比较棘手。良好的护理能加速肠瘘口的愈合,缩短病程,改善患者的状态和减轻患者的心理压力。部分老年阑尾炎病人,往往因病人及家属畏惧手术从而延误治疗,导致阑尾根部坏疽,一旦手术,术后易发生肠瘘,而瘘口长期不易愈合为其临床主特点,因此肠瘘口的护理尤为重。术中常发现阑尾根部糜烂,难以进行根部结扎、包埋,强行缝合后易出现肠壁的全层损伤,修补后不易愈合,术后易出现肠瘘。因为阑尾残端瘘每天有大量肠液流出,造成瘘口周围皮肤的糜烂、水肿,甚至是皮肤溃疡,患者疼痛难忍,如处理不当可引起大量肠液渗入腹腔可导致严重腹腔感染,甚至消化液腐蚀腹腔内脏器,引发大出血等,部分患者因肠液过多丢失,造成了严重的水、电解质、酸碱平衡失调。因此本科在2010年8月,收治了1例阑尾残端瘘患者,经肠外营养、肠内营养、滴水双套管腹腔冲洗及高质量的瘘口护理等措施,取得了满意的效果,现报告如下。
1、临床资料
患者,女,73岁,阑尾术20余天,病人一般情况尚可,腹腔引流管处持续有大量混浊液渗出,无明显粪臭味,行引流管处泛影葡胺造影,可见造影剂进入肠腔,行剖腹探查术,见后腹膜大量腐蚀,腹腔内有肠液渗出,清除杂物,留置2枚滴水双套管于腹腔,结束手术。术后腹腔滴水双套管[1]引流出大量黄褐色液体,收入院。入院后行胸部X线片检查,腹部切口未愈合,上端切口液化,滴水双套管每日引出约200-600ml消化液。瘘口周围皮肤红、肿。给予禁饮食、胃肠减压、留置导尿,并进行重症监护。同时肠外营养支持纠正营养不良及抗炎治疗。派专人护理瘘口,治疗40d后,患者改为肠内营养支持,滴水双套管引流量明显减少,至60天时行引流管处泛影葡胺造影未见造影剂进入肠腔,病人普通饮食,80天时痊愈出院。
2、护理
2.1心理护理
阑尾术后引起的残端瘘,病情危重,患者常有恐惧感,家属也常有恐惧、焦急等不良心理反应。为此,笔者了解了患者及家属在疾病和心理方面的动态变化,找出护理问题,制定出护理计划及措施,使患者在生活和心理上处于接受治疗和护理的最佳状态,增强患者战胜疾病的信心。同时告知患者康复需一定的时间,有心理准备。
2.2各种引流管(特别是滴水双套管)的护理
患者有胃管、导尿管和右下腹两枚滴水双套管,保持滴水双套管的通畅性,保证滴水双套管的通畅是治疗本病的关键。准确记录滴水双套管的入量和出量,准确记录引流液的性质、颜色及量。
2.3营养的护理
正确的营养支持能改善患者的全身状况,对减少并发症,促进肠瘘的愈合尤为重。
2.3.1肠外营养(PN)
常规做经外周穿刺中心静脉置管(PICC)插管,静脉营养全部由深静脉滴入,同时遵医嘱给予注射用奥曲肽(星安忆)0.1mg皮下注射(tid),星安忆是生长抑素可有效地减少消化液分泌,在肠瘘的治疗中起着重的作用。此外病人的肠外营养中含有钾离子,往往对血管刺激较大,再者肠外营养本身浓度较高对血管也有较强的刺激作用。长期输注病人往往比较痛苦,因此在每次输液时给予血管护理,减轻病人痛苦。此外记录肠外营养的输入时间,一袋肠内营养滴注不可超过24小时。
2.3.2肠内营养(EN)
第35-40天时,病人肠瘘液减少到50ml/d左右时,给予肠内营养百普力,通过胃管经肠内营养泵泵入,开始每小时20ml,温度控制在380C~420C之间,尽量在20h内泵完,开始3-5天每天维持在500ml左右,其余热量仍由肠外营养代替,5-10天后增加至40ml/d。每次输完肠内营养液后用50ml生理盐水冲管,防止管道阻塞(一旦发生堵塞可用可乐冲开)。第60天时每日能耐受1500ml百普力,逐渐改为自主进食。应用肠内营养期间患者无腹胀、无腹痛。有效地阻断了营养不良,免疫功能低下的恶性循环。同时保证了肠道功能的恢复,减少了肠外应验支持对肝脏功能的损害,也避免了因肠道细菌移位所造成的肠道功能紊乱。此外也大大减轻了病人的经济负担。
2.4腹部切口的护理
严重营养不良及肠瘘肠液的腐蚀,导致腹部引流管口不能愈合,形成一块(3×3cm)腹壁缺损。对腹壁肠瘘口处流出肠液的处理①保证滴水双套管通畅,及时吸净肠液,避免肠液对手术切口和瘘口周围皮肤的腐蚀作用。充分有效的引流对肠瘘愈合至关重,同时避免了消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用,改善了局部愈合环境,有利于瘘口的早期愈合,避免了肠液漏入腹腔内导致腹腔脓肿甚至全身的感染;②腹部切口液化[2]处理先用碘伏棉球消毒切口,再将切口分泌的异物清除干净,高渗生理盐水浸润的纱布填塞切口,10天的时间腹部切口愈合。
3、健康指导
根据病情依次进水、流质、半流质或软食,避免进胀气食物,少量多餐,以高蛋白、高热量、高维生素,易消化食物为宜和多食较粗纤维食物如水果、蔬菜等。患者第60-65天时腹壁瘘口无肠液漏出,第80d天切口长平治愈出院。
4、小结
阑尾残端瘘是阑尾手术较重的并发症。本例患者的康复得益于以下几个方面及时有效的吸出渗出的肠液,减少肠液对腹腔内脏器及皮肤的腐蚀,从而保证了瘘口快速愈合;有效的创面保护和敷料及时的更换;急性期生长抑素的使用,有效抑制了消化道的分泌,减少了肠液的漏出;及时电解质的补充和适时有效的肠内营养支持及耐心细致的心理护理。
参考文献
[1]王仲迪,周瑾.气囊导管隔离消化液早期手术修补治疗十二指肠瘘病人的护理.南方护理学报,2005,12(11)57-58.
[2]马爱群.内科学.北京人民出版社,200667-68.